مناقصه بیمه تکمیلی بازنشستگان؛ کشمکش شکننده بر لبه پرتگاه سود و زیان

تیتر 20 - آغاز فرایند مناقصه بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری در ۱۶ اردیبهشت ۱۴۰۵، بار دیگر رقابت میان شرکت‌های بیمه را داغ کرده است. صندوق بازنشستگی کشوری، برگزارکننده این مناقصه، یکی از بزرگ‌ترین جمعیت‌های بیمه‌پذیر، یعنی بالغ بر ۱.۷ نفر میلیون شامل بازنشستگان، ازکارافتادگان، متوفیان و خانواده‌های تحت تکفل آنان را در اختیار دارد. 

هرچند شرکت بیمه‌ای برنده مناقصه، از نگاه پرتفوی و سهم بازار، این پروژه را یک جایزه بزرگ تلقی می‌کند، اما پرسش مهم این است که آیا این پرتفوی، واقعاً سودآور است یا بار سنگینی بر دوش شرکت‌های بیمه می‌گذارد؟

از جذابیت مخاطبان تا چالش مالی 

از دید شرکت‌های بیمه، این مناقصه‌ها به‌دلیل مقیاس عظیم و گستردگی بیمه‌گزاران، فرصتی برای افزایش حجم عملیات و اعتبار برند است. می‌توان گفت ورود به قراردادهای تاریخی با صندوق‌های بازنشستگی، به‌نوعی موجب تقویت سهم بازار، افزایش جریان نقدی و گسترش شبکه خدمات درمانی می‌شود.

بااین‌حال، در لایه زیرین ماجرا، گاهی این واقعیت مهم در صورت‌های مالی شرکت‌ها پنهان می‌ماند که هزینه‌های درمانی این گروه بیمه‌گزاران، غالباً چند برابر متوسط جامعه بیمه‌شده است. طبق داده‌های فصلنامه آماری پاییز 1404 صندوق بازنشستگی کشوری (منتشرشده در 6 اسفندماه سال گذشته)، میانگین سنی بازنشستگان در تاریخ برقراری حقوق 52 سال و میانگین سن فعلی در زمان انتشار گزارش 65 سال است که بسیاری از آنها دارای بیماری‌ زمینه‌ای مزمن هستند.

بر اساس همین گزارش، تا پایان آذرماه 1404، بیش از یک میلیون و 480 هزار نفر از بازنشستگان, افراد تحت تکفل آنان و وظیفه‌بگیران از خدمات بیمه تکمیلی درمان استفاده کرده‌اند که تعداد مراجعه آنها به مراکز درمانی، بیش از 5 میلیون بار بوده است. این آمار، به‌معنای افزایش هزینه‌های خسارت درمانی و کاهش سود فنی شرکت‌های بیمه است.

سهم بازار از نگاه شرکت‌ها 

برای بسیاری از بیمه‌گران، حضور در بازار بازنشستگان، فرصت تعامل با دولت و گسترش شبکه ملی تامین خدمات درمانی است. اگرچه پوشش این گروه گسترده، از نظر مالی پرریسک است، اما از نظر وزنی، بر برند و سهم بازار، جایگاه ویژه‌ای دارد.

برخی شرکت‌ها مانند بیمه دی و آتیه‌سازان حافظ در سال‌های قبل با پذیرش این‌گونه قراردادها، نام خود را در ذهن بازنشستگان به‌عنوان بازیگران اصلی بیمه درمان تکمیلی ثبت کرده‌اند.

این موضوع باعث می‌شود هر دوره مناقصه، به صحنه‌ رقابت جدی و گاه با حاشیه‌های قیمتی تبدیل شود. در این شرایط، شرکت‌ها اغلب برای کسب سهم از بازار، نرخ‌هایی بسیار پایین‌تر از ریسک واقعی پیشنهاد می‌دهند که از همین‌جا چالش‌ مالی آغاز می‌شود.

از هزینه‌های پنهان تا الزامات جلب رضایت بازنشستگان 

در پرتفوی بازنشستگان، چند عامل کلیدی وجود دارد که ریسک خسارت را بالا می‌برد. یکی از این عوامل، میانگین سنی بالاست. در این قشر، احتمال بستری و استفاده از خدمات پاراکلینیکی (MRI، سی‌تی‌اسکن و آزمایش‌های تخصصی)، بسیار بیشتر از جوانان است. مورد دوم، بیماری‌های پرتکرار مانند دیابت، فشار خون و قلبی-عروقی است که هزینه‌های مداوم ایجاد می‌کنند و بیمه‌گر باید پوشش دهد. نکته سوم، وابستگان تحت تکفل و حضور گسترده خانواده‌ بازنشستگان در پوشش بیمه‌نامه است که بار مالی طرح را دوچندان می‌کند.

از این‌رو، نسبت خسارت در این قراردادها، معمولاً بسیار بالاست و لذا حاشیه سود، تقریباً صفر و گاه منفی می‌شود.

در این میان نباید فراموش کرد که هدف اصلی بیمه درمان تکمیلی، رضایت بیمه‌شدگان است نه صرفاً تراز مالی شرکت. این قشر، به‌دلیل شرایط سنی و محدودیت درآمدی، به حمایت و شفافیت بیشتری نیاز دارند. برای تحقق رضایت آنها، الزامات اساسی زیر باید در طراحی و اجرای قراردادهای بیمه تکمیلی رعایت شود:

 شفافیت در تعهدات: جدول تعهدات باید برای بازنشستگان ساده، روشن و بدون ابهام باشد.

 پرداخت سریع خسارت‌ها: تأخیر در پرداخت هزینه‌های درمانی برای خانوارهایی با درآمد ثابت، آثار روانی و مالی دارد.

 گسترش شبکه طرف قرارداد: تنوع مراکز درمانی طرف قرارداد، بازنشستگان مناطق دوردست را نیز پوشش می‌دهد.

 استفاده از سامانه‌های هوشمند: ثبت آنلاین خسارت‌ها و حذف مراحل کاغذی، از بروز مشکلات انسانی جلوگیری می‌کند.

 سهم صندوق در تنظیم‌گری منافع بازنشستگان

صندوق بازنشستگی کشوری، صرفاً برگزارکننده مناقصه نیست، بلکه تنظیم‌گر منافع بازنشستگان است. این صندوق باید اطمینان یابد قرارداد امضا‌شده، علاوه بر حفظ منافع مالی بیمه‌گر، به سود بازنشستگان نیز باشد. بعضاً پایین نگه‌داشتن نرخ حق بیمه برای کاهش هزینه‌ها، منجر به افت کیفیت خدمات و افزایش نارضایتی بازنشستگان می‌شود. این تجربیات نشان می‌دهد قیمت پایین، لزوماً مترادف با بهره‌وری بالا نیست.

از سوی دیگر، نظارت مستمر بر عملکرد بیمه‌گر و ایجاد سازوکار پاسخگویی مستقیم به شکایات بیمه‌شدگان، رضایت عمومی را تقویت می‌کند.

 تأثیر پرتفوی بازنشستگان بر بیمه‌گران

در نگاه کلان، پرتفوی بازنشستگان در مقیاس اقتصادی، اثراتی دوگانه از فرصت‌های رشد تا چالش‌های مالی برجای‌می‌گذارد. از یک‌سو، افزایش پوشش بیمه‌ای و گسترش بازار درمان تکمیلی باعث می‌شود دامنه خدمات بیمه در سطح ملی توسعه یابد و نقش آن به‌عنوان حامی رفاه اجتماعی تثبیت شود. این امر، ضمن افزایش تراکنش‌های مالی در حوزه سلامت، به گردش سرمایه در بخش درمان و خدمات پزشکی کمک می‌کند.

در سوی دیگر، این اقدام، چالش‌های سنگینی در پی دارد. پرتفوی بازنشستگان معمولاً با رشد شدید خسارت‌های پرداختی همراه است که علاوه بر کاهش سود فنی شرکت‌ها، حتی برخی از آنها را با زیان عملیاتی مواجه می‌کند. همچنین تأخیر در وصول حق بیمه، باعث فشار نقدینگی بر شرکت‌ها می‌شود و بر پایداری مالی آنان تأثیر می‌گذارد.

 این زیان‌های تراز عملیاتی بعضاً انگیزه شرکت‌ها را برای حضور در مناقصه‌های مشابه، کاهش و رقابت را به‌سمت محافظه‌کاری یا خروج از بازار سوق می‌دهد.

از این منظر، پرتفوی بازنشستگان، یک معادله پیچیده بین مسئولیت اجتماعی و تاب‌آوری اقتصادی است.

بازنگری رابطه بیمه‌گر و بازنشسته 

بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری، فراتر از قرارداد بیمه‌ای، آیینه‌ سیاست‌های رفاهی است. اگر ساختار این قراردادها بر مبنای واقعیت‌های جمعیتی و هزینه‌ای بازطراحی شود، نمونه‌ای برای بیمه‌های اجتماعی آینده خواهد بود، اما اگر بر مبنای رقابت قیمتی و مناقصه‌های شتاب‌زده پیش رود، به چرخه تلفات مالی برای شرکت‌های بیمه و نارضایتی برای بازنشستگان تبدیل می‌شود.

به بیان دیگر، رقابت شرکت‌ها باید از ارزان‌فروشی به‌سمت ارائه خدمات باکیفیت، مدیریت ریسک و نوآوری در خدمات درمانی تغییر جهت دهد.

اکنون که مناقصه بزرگ بیمه درمان بازنشستگان در اردیبهشت‌ماه بر سر زبان‌هاست، شاید وقت آن رسیده باشد که نگاه صنعت بیمه به این پرتفوی پرسروصدا، به‌جای عدد و فرمول، به درک انسانی‌تر از مفهوم امنیت درمانی نزدیک شود.