روایتی از یک مثلث معیوب: بیمار، بیمه، بن‌بست! / چرا در نظام سلامت سهم پرداخت از جیب بیمار بیشتر می‌شود؟

تیتر 20- نارضایتی همزمان بیماران و مراکز درمانی از نظام سلامت ایران، گواهی بر اختلال مزمن و ساختاری در این حوزه است. در شرایطی که بیش از ۸۰ درصد هزینه‌های درمانی از جیب بیماران پرداخت می‌شود، نه خدمات‌گیرنده احساس رضایت می‌کند و نه خدمات‌دهنده ‌می‌تواند با استانداردهای قابل‌قبول، خدمات ارائه دهد. بیمه‌های درمانی عمومی و تکمیلی نیز نتوانسته‌اند نقش تعیین‌کننده‌ای در کاهش این فشار ایفا کنند. این وضعیت، بازتاب دقیق از واقعیت‌های امروز حوزه درمان است. 

هرچند هدف اصلی هر نظام درمانی، ارائه خدمات موثر، قابل دسترس و مقرون‌به‌صرفه به شهروندان است، اما آنچه در ایران تجربه می‌شود چیزی جز واگرایی میان اهداف کلان نظام سلامت و واقعیت اقتصادی خانوارها نیست. این در حالی است که انتظار می‌رود متولیان سلامت کشور، پناهگاه مردم در مواجهه با بیماری باشند، نه اینکه خودشان، منشأ فشار اقتصادی و روانی مضاعف شوند.

چرا سهم پرداخت از جیب بیمار بیشتر می‌شود؟
افزایش مداوم سهم پرداختی بیماران، دلایل متعددی دارد. تورم عمومی کشور، گرانی تجهیزات پزشکی و دارو، کاهش پوشش‌های بیمه‌ای، کمبود منابع بودجه‌ای برای نظام سلامت و در نهایت، ضعف نظارت در اجرای عدالت تعرفه‌ای، از جمله این دلایل هستند. بیمه‌های درمانی اصلی نیز در عمل، به ‌جای ایفای نقش محافظت از بیماران، به مثابه پوسته بدون مغز هستند؛ حتی بیمه‌های تکمیلی نیز با تأخیر در پرداخت یا محدودیت پوشش‌ها، چندان این وضعیت را بهبود نداده‌اند.

بسیاری از افراد نیز به خاطر هزینه‌های بالا، از این نوع بیمه محروم‌اند. آمارها نشان می‌دهد 70 درصد مردم، اصلا تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند! 
از سوی دیگر، در نبود یک نظام ارجاع کارآمد، مردم برای دریافت ساده‌ترین خدمات نیز مستقیماً به پزشکان متخصص یا مراکز گران‌قیمت مراجعه می‌کنند؛ این موضوع، نه ‌تنها هزینه‌ها را افزایش می‌دهد، بلکه موجب اتلاف منابع نیز می‌شود.

تعرفه‌گذاری؛ حلقه مفقوده عدالت درمانی
پرداخت مستقیم از جیب بیماران (Out-of-Pocket Payment)، از اصلی‌ترین شاخص‌های ناکارآمدی نظام‌های سلامت است. در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته، این سهم معمولا کمتر از ۳۰ درصد است، اما در ایران، این عدد حدود ۸۰ درصد برآورد می‌شود. به بیان ساده، چهار پنجم هزینه‌های تشخیص، درمان و دارو بر دوش بیمار و خانواده است. وقتی بیمه‌ها نتوانند نقش حمایتی خود را ایفا کنند، درمان از یک حق عمومی، به کالای لوکس تبدیل می‌شود که تنها برخی توانایی استفاده از آن را دارند.

یکی از دلایل اصلی فشار مضاعف بر بیماران، سازوکار ناکارآمد تعیین تعرفه‌های پزشکی و بیمه‌ای است. تعرفه‌هایی که اغلب با تاخیر، غیرواقعی و به دور از واقعیت بازار سلامت تعیین می‌شوند. در نتیجه، فاصله بین تعرفه دولتی و هزینه واقعی خدمات، با پرداخت از جیب بیمار جبران می‌شود. در این شرایط، بیمه‌ها از پوشش هزینه‌ها شانه خالی می‌کنند و مراکز درمانی نیز با استناد به ناکافی بودن تعرفه‌ها، هزینه‌های مازاد را از بیمار دریافت می‌کنند. قربانی اصلی این بازی پیچیده، بیمار است.

افزایش مداوم هزینه‌ها و نبود پوشش موثر بیمه‌ای، درمان را به بحران اقتصادی خانواده‌ها تبدیل کرده است. گزارش‌های متعدد از فروش دارایی، وام با بهره بالا یا حتی فروش اعضای بدن و در نهایت، چشم‌پوشی از درمان، به‌ دلیل هزینه‌های سنگین غیرمعمول روایت می‌شود. این فشار اقتصادی به‌ویژه برای طبقه متوسط و دهک‌ پایین‌درآمدی، پیامدهای گسترده‌ مانند گسترش فقر تا خروج اجباری از فرایند درمان را در پی دارد. آنها علاوه بر بیماری، با بی‌پولی هم می‌جنگند و گاه، در این نبرد نابرابر، مغلوب می‌شوند.

فشار بر مراکز درمانی
هرچند تمرکز اصلی انتقادات، بر تاثیر این موضوع بر وضعیت اقتصادی بر بیماران است، اما نمی‌توان از فشار مضاعفی که به مراکز درمانی نیز وارد می‌شود، چشم‌پوشی کرد. کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها از یک‌سو با تعرفه‌های دولتی مواجه‌اند که هزینه‌ها را پوشش نمی‌دهد و از سوی دیگر، با هزینه‌های واقعی‌تر مانند افزایش قیمت تجهیزات پزشکی، دستمزد نیروهای متخصص و نوسانات ارزی روبه‌رو هستند. 

از این‌رو بعضا ناگزیرند از مسیرهای فرعی مانند دریافت هزینه مازاد، کاهش کیفیت خدمات، ارائه خدمات خاص صرفاً به صورت آزاد و...، کسری بودجه خود را جبران یا نوبت‌دهی به بیماران را محدود کنند که به هرحال، باز هم بیمار متضرر می‌شود.

پیامدهای بلندمدت
فشار اقتصادی بر بیماران و ناکارآمدی ساختار تعرفه‌ای بیمه‌ها در بلندمدت چند پیامد مهم دارد: اول کاهش اعتماد عمومی به کارآمدی نظام سلامت است. وقتی بیمه‌ها قادر نباشند کارکرد مراقبتی خود را در برابر هزینه‌های غیرمنتظره ایفا کنند، افراد از عضویت در آنها دلسرد می‌شوند یا به ‌صورت نمادین، به آنها تن می‌دهند. دوم اینکه نظام درمانی به ‌جای آنکه مبتنی بر پیشگیری مستمر باشد، به‌ سمت درمان‌های گران‌قیمت سوق داده می‌شود. سوم اینکه جامعه‌ای که در آن درمان، دغدغه مالی همیشگی است، نمی‌تواند بهره‌وری مناسبی در حوزه اشتغال، آموزش یا تولید داشته باشد، زیرا سلامت، پایه توسعه انسانی است.

در این میان، تمرکز نظام سلامت بر درمان به جای پیشگیری، پیش از همه، متوجه بیماران می‌شود. وقتی افراد برای مراجعه ساده به پزشک یا چکاپ دوره‌ای، نگران هزینه باشند، احتمال شناسایی به‌ موقع بیماری کاهش می‌یابد. نتیجه اینکه بیماری‌ها در مراحل پیشرفته‌تر شناسایی می‌شود، هزینه درمان بالاتر می‌رود و نرخ مرگ‌ومیر افزایش می‌یابد. این چرخه معیوب، هزینه‌های سلامت را در بلندمدت افزایش می‌دهد و بار اقتصادی بیشتری را به کل جامعه تحمیل می‌کند.

ادامه این وضعیت نارضایت‌بخش، پیامدهایی فراتر از مشکلات فردی بیماران مانند شکاف طبقاتی در دسترسی به خدمات درمانی، افزایش بیماری‌های مزمن به‌ دلیل عدم پیشگیری و کاهش اعتماد عمومی به نهادهای سلامت در پی دارد. بنابراین سلامت به جای آنکه سرمایه‌ اجتماعی باشد، به ابزار افزایش نابرابری تبدیل می‌شود.

درمانِ بیماریِ نظامِ سلامت!
اصلاح این شرایط، مستلزم بازنگری اساسی در سیاست‌های بیمه‌ای و تعرفه‌گذاری است. قبل از هر چیز، باید سهم بیمه‌ها از پوشش هزینه‌های درمان افزایش یابد. این امر، نیازمند واقعی‌سازی تعرفه‌ها، افزایش منابع مالی سازمان‌های بیمه‌گر و حذف هزینه‌های غیرضروری و فسادزای نظام درمان است. 

نکته دیگر اینکه زیرساخت‌های پیشگیری و سلامت باید از طریق مالیات‌های هدفمند، افزایش سهم دولت و جذب سرمایه‌گذاری تقویت شوند تا فشار از حوزه درمان برداشته شود. همچنین تقویت نظام ارجاع و پزشک خانواده می‌تواند مسیر درمان را هدفمندتر و از مراجعه غیرضروری و پرهزینه جلوگیری کند. در نهایت، توسعه بیمه‌های مکمل واقعی، نه نمادین، یکی دیگر از کلیدهای عبور از این بحران، برای کاهش بخشی از فشار اقتصادی است.

علاوه بر اینها، استفاده از تجارب موفق جهانی، ضروری است. به طور مثال، ترکیه یا برزیل در دهه‌های اخیر با اصلاحات ساختاری، سهم پرداختی مستقیم بیماران را کاهش داده‌اند و به الگوی مناسبی برای کشورهای در حال توسعه تبدیل شده‌اند. الگوبرداری از این مدل‌ها، نه به ‌معنای کپی‌برداری، بلکه به مفهوم درک اصولی از چرایی موفقیت آنها و تطبیق آن با شرایط داخلی است.