امپراتوری منشی‌ها

تیتر20- روزنامه قدس نوشت: در مطب یکی از پزشکان مشهور هیچ‌چیز عادی به نظر نمی‌رسید. نه بخاطر تخصص دکتر یا تجهیزات مدرنش؛ بلکه به خاطر خانم منشی که همه‌چیز را کنترل می‌کرد.

خانمی حدوداً چهل‌ساله، آراسته و خوش‌برخورد که گویا دقیقاً می‌دانست چه زمانی از چه کسی چقدر پول بگیرد. 
 به من می‌گوید: «ویزیت ۱۵۰هزار تومنه، فقط نقد باشه چون کارتخوان خرابه» اما چند دقیقه بعد، مردی میانسال می‌آید، بی‌هیچ حرفی کارت می‌کشد و می‌رود. 
مادر یک بیمار سرطانی می‌گفت برای دریافت نوبت تزریق دارو به مطب مراجعه کرده اما با درخواستی غیرمنتظره از سوی منشی مواجه شده است: «به من گفته شد تنها ساعت ۱۰ شب امکان پذیرش داریم و اگر بخواهم کارم زودتر انجام شود، باید ۴۵۰هزار تومان پرداخت کنم».
 این در حالی است که هیچ‌گونه رسیدی صادر نشده و پرداخت به یک کارتخوان شخصی با نامی غیر از نام مرکز درمانی انجام شده است. به گفته او، منشی با لحنی محرمانه اعلام کرده بود پرداخت به این حساب «لطف شخصی» محسوب می‌شود.
یکی از بیماران مراجعه‌کننده به مطب متخصص تغذیه نیز می‌گوید پس از دریافت نسخه، موفق به تهیه دارو از داروخانه‌های سطح شهر نشده، اما منشی مطب پیشنهاد خرید دارو را با قیمتی دو برابر نرخ بازار ارائه داده است. 
منشی تأکید داشت این نمونه، اصلی و وارداتی است و داروخانه‌ها جنس تقلبی می‌فروشند. این در حالی است که نه تنها قیمت‌گذاری دارو خارج از داروخانه غیرقانونی است، بلکه عرضه مستقیم توسط پرسنل مطب نیز از نظر وزارت بهداشت تخلف محسوب می‌شود.
در یکی از مطب‌های معروف تهران، منشی به یکی از دوستانش گفته بود: «من اینجا بیشتر از دکتر درآمد دارم.دوستش با تعجب از او پرسیده بود: چطور ممکن است؟
منشی با لبخند جواب داده بود: مدت انتظار ویزیت دکتر معمولاً چهار تا پنج ماه است و قیمت هر ویزیت ۴۵هزار تومان. اما من از هر مریض ۱۰۰هزار تومان می‌گیرم تا تاریخ ویزیتش را از پنج ماه بعد به هفته آینده موکول کنم. از این طریق می‌توانم وقت‌های خالی که برنامه‌ریزی کرده بودم را پر کرده و درآمدم را چند برابر کنم».
جالب اینجاست که برخی گزارش‌ها، خبر از درآمد ماهانه‌ ۳۰ تا ۷۰ میلیون تومانی برخی منشی‌ها می‌دهند. این مبلغ از طریق دریافت‌های نقدی، حذف نوبت‌های رسمی، فروش دارو، حق مشاوره و حتی گرفتن زیرمیزی برای صدور نسخه‌های بیمه‌ای یا معافیت‌های خاص تأمین می‌شود.
در حالی‌که پزشک روزانه شاید ۳۰ بیمار ویزیت کند، این منشی‌ها در بسیاری از موارد از هر بیمار مبلغی جداگانه دریافت می‌کنند، بی‌آنکه جایی ثبت شود. در واقع منشی، یک سیستم اقتصادی پنهان در دل سیستم درمانی رسمی ساخته است.
براساس آیین‌نامه‌های سازمان نظام پزشکی و دستورالعمل‌های وزارت بهداشت، هیچ پزشک یا پرسنلی حق دریافت وجه خارج از دستگاه کارتخوان و بدون رسید رسمی ندارد. اما نبود نظارت مؤثر، ترس بیماران از درگیری و گاه سکوت برخی پزشکان موجب شده این تخلفات به عرف تبدیل شوند.
یکی از دلایل عمده این پدیده، نبود نظارت کافی است. حتی اگر وزارت بهداشت سامانه ۱۹۰ را برای ثبت شکایات راه‌اندازی کرده باشد، عملاً هیچ شکایتی از این نوع تخلفات ثبت نمی‌شود، چرا که بیماران معمولاً راضی به این موضوع هستند و به‌راحتی از پرداخت این مبالغ اضافی می‌گذرند، در حالی که پزشک خود هیچ اطلاعی از این اتفاق‌ها ندارد.

نظرات کارشناسان و مسئولان در مورد این پدیده
مسئولان نظام پزشکی و وزارت بهداشت بارها هشدار داده‌اند تخلفات زیرمیزی در حال گسترش است، اما بیشتر توجه‌ها به سمت پزشکان معطوف شده و در حالی که منشی‌ها در این بازی‌های زیرپوستی نقش کلیدی ایفا می‌کنند، همچنان بی‌صدا و بدون هیچ‌گونه نظارت مؤثری باقی مانده‌اند.
این وضعیت نه‌تنها به‌طور مستقیم بر بیماران تأثیر می‌گذارد، بلکه نظام درمانی کشور را نیز به‌طور غیررسمی به بازاری برای کسب درآمدهای کلان تبدیل می‌کند.
 از این رو، شاید وقت آن رسیده که مسئولان نظام پزشکی و وزارت بهداشت به این مسئله توجه ویژه‌ای داشته باشند و برای شفاف‌سازی و نظارت بر فعالیت‌های منشی‌ها، اقدام جدی‌تری انجام دهند.
از طرفی در واکنش به گزارش‌های متعدد درباره دریافت وجوه اضافی از بیماران در مطب‌ها، مسئولان وزارت بهداشت و سازمان‌های نظارتی کشور تأکید کرده‌اند که چنین اقداماتی تخلف محسوب می‌شود و با آن برخورد خواهد شد.

شکایت ثبت شده‌ نداریم اما...
دکتر بهرام جلیلی تقویان، رئیس کمیسیون اخلاق پزشکی نظام پزشکی مشهد در پاسخ به این پرسش که آیا گزارش رسمی یا شکایت‌هایی مبنی بر دریافت مبالغ غیرقانونی توسط منشی‌ها یا پرسنل مطب‌ها به سازمان نظام پزشکی رسیده است، به خبرنگار ما می‌گوید: شکایت ثبت‌شده‌ای که در آن‌ بیماران از منشی به دلیل دریافت مبلغ خارج از عرف شکایت کرده باشند، نداریم، اما مواردی به‌صورت شفاهی مطرح شده که فرد به دنبال ثبت شکایت مکتوب نبوده و با توجه به حیطه نظارتی دانشگاه علوم پزشکی، پیگیری آن به دانشگاه و از طریق سامانه ۱۹۰ ارجاع شده است که در پی صحت‌سنجی با متخلفان برخورد می‌شود.

 البته این موارد نسبت به حجم کل مراجعات درمانی بسیار کم بوده و نمی‌توان گفت روندی فراگیر است، اما به هر حال وظیفه‌ ما پیگیری تخلفات است و در صورت ثبت شکایت با ارائه مستندات مرتبط، حتماً به‌صورت جدی بررسی و پیگیری می‌شود.
 او با بیان اینکه این اقدام با عناوین حرفه‌ای و اخلاقی تعریف می‌شود، چرا که مصداق بی‌اعتمادی عمومی و نقض حقوق بیمار است، می‌افزاید: اگر ثابت شود این رفتار با اطلاع پزشک انجام شده، پرونده برای پزشک تشکیل خواهد شد، در غیر این صورت، موضوع به مراجع قضایی ارجاع داده می‌شود تا با پرسنل متخلف برخورد قانونی صورت گیرد.
 معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی مشهد معتقد است: پزشک به عنوان مسئول و صاحب امتیاز، مسئولیت اصلی را بر عهده دارد. ادعای بی‌اطلاعی تنها در صورتی پذیرفته می‌شود که مستندات قابل قبول ارائه شود. 

با این حال، پزشکان باید نظارت مستقیم و فعال بر عملکرد مالی مطب خود داشته باشند. پزشکان از سامانه‌های پرداخت الکترونیکی ( کارتخوان) استفاده می‌کنند یا مبالغ را برای بیمار گواهی می‌کنند و در این زمینه بازرسی‌های نظارتی از سوی دانشگاه علوم پزشکی انجام شده و گزارش تخلفات هم از طریق سامانه ۱۹۰ قابل پیگیری است؛ علاوه بر اینکه سازمان امور مالیاتی نیز به عنوان ذی‌نفع در این زمینه پیگیری‌های لازم را انجام می‌دهد. 

جلیلی تقویان اضافه می‌کند: در صورت اثبات تخلف، از اخطار کتبی، توبیخ و حتی تعلیق موقت پروانه اعمال می‌شود. این موضوع به ‌شدت، تکرار و میزان همکاری پزشک در روند انجام کار بستگی دارد. برای پرسنل نیز بسته به وضعیت پرونده، از سوی مراجع قضایی احکام متناسب صادر می‌شود. او در پاسخ به این پرسش که به نظر شما دلیل اصلی این‌گونه تخلفات چیست، می‌گوید: این پرسشی است که شاید بهتر باشد جامعه‌شناسان به آن پاسخ دهند، اما شاید ترکیبی از عوامل نقش داشته باشند. 

در برخی موارد، ناآگاهی پرسنل یا خودسر بودن آن‌ها عامل اصلی است. گاهی شرایط اجتماعی و اقتصادی اثرگذار است و... اما به هر صورت، آموزش، شفاف‌سازی، نظارت و پیگیری‌های دقیق موارد شکایت در کاهش هر نوع جرمی اثرگذار است.

وی خاطرنشان می‌کند: تمام گزارش‌های مرتبط با تعرفه از طریق سامانه ۱۹۰ پیگیری و محرمانه بررسی می‌شود و به نتیجه می‌رسد.  
ما معتقدیم همکاری با بیماران نقش مهمی در سالم‌سازی فضای درمانی دارد و در این راستا حمایت از حقوق بیمار را وظیفه خود می‌دانیم. 
اما نکته مهم‌تر اینکه از هموطنان خواهش می‌کنم اگر چنین مواردی را می‌بینند، حتماً ابتدا با پزشک مطرح کنند تا اگر پزشکی در جریان کار منشی نیست اطلاع پیدا کند و دیگر اینکه، بیماران در انتخاب پزشک تحت تأثیر تبلیغات بیرونی قرار نگیرند و در انتخاب پزشکی که واقعاً برای پیگیری بیماری آن‌ها مناسب است برنامه‌ریزی کنند. 
گاهی برای درمان یک بیماری ساده، فرد سراغ بهترین متخصص و فوق‌تخصص را می‌گیرد در حالی‌که مراجعه به نزدیک‌ترین پزشک عمومی هم برای درمان وی کارساز است.

ثروت‌آفرینی جایگزین ارزش‌های سنتی شده است
حامد بخشی، جامعه‌شناس با بیان اینکه در سال‌های اخیر، حرفه پزشکی بیش از گذشته شکل یک کسب‌وکار به خود گرفته و روابط درون‌صنفی و ارتباط با بیماران نیز تحت تأثیر همین نگاه اقتصادی قرار گرفته‌اند، به خبرنگار ما می‌گوید: بر پایه تحلیل‌های اجتماعی، ارزش‌هایی همچون ثروت‌آفرینی و بازده اقتصادی در میان کادر درمان، جایگزین بسیاری از اصول سنتی و اخلاق‌محور شده‌است. 
در همین راستا، اقبال داوطلبان کنکور به رشته‌هایی مانند دندانپزشکی که درآمد بالاتری دارند، از رشته‌های حیاتی‌تری مانند تخصص‌های قلب یا مغز پیشی گرفته است؛ موضوعی که نشان می‌دهد معیارهای انتخاب و اولویت‌های حرفه‌ای در این حوزه دچار تغییر بنیادین شده‌اند. 
به‌نظر می‌رسد «توانایی خلق ثروت» به یکی از شاخص‌های اصلی شکل‌دهنده ارزش‌ها در این حرفه تبدیل شده است.
او می‌افزاید: بر مبنای نگاه غالب امروز که حرفه پزشکی را در چارچوب یک کسب‌وکار تحلیل می‌کند، زمانی که پزشکان اقدام به راه‌اندازی مطب می‌کنند، باید آن را همچون یک بنگاه اقتصادی در نظر بگیرند. هرچند خدمت ارائه‌شده در این بنگاه، سلامت افراد است و موضوع خرید و فروش «سلامت» محسوب می‌شود، اما قواعد حاکم بر آن دقیقاً همان قواعد رایج در بنگاه‌های اقتصادی است. 
در چنین ساختاری، منشی‌های پزشکان صرفاً افراد مسئول نوبت‌دهی یا پاسخ‌گویی به بیماران نیستند؛ بلکه نقش آن‌ها در میزان موفقیت اقتصادی مطب اهمیت یافته است. 

منشی‌هایی که توانایی بیشتری در همراهی با اهداف مالی مطب دارند و در فرایند خلق ثروت نقش فعال‌تری ایفا می‌کنند، جایگاه بالاتری کسب می‌کنند. برعکس، منشی‌هایی که از شم تجاری یا مهارت‌های لازم در این زمینه بی‌بهره‌اند، در رده‌های پایین‌تری قرار می‌گیرند.
به گفته بخشی، از همین رو اگر در نگاه نخست تصور شود یک منشی باید صرفاً براساس اصول زمان‌بندی مناسب، نوبت‌دهی کند تا بیماران یک تا سه ساعت منتظر نمانند، این یک نگاه سطحی و ابتدایی به موضوع است. او تصریح می‌کند: در حالی‌که وقتی مطب را در قالب یک بنگاه اقتصادی ببینیم، منشی‌ای که بتواند سالن انتظار را دائم شلوغ نگه دارد و مطب را پررفت‌وآمد جلوه دهد، به عنوان فردی موفق و مؤثر در کسب‌وکار تلقی می‌شود. چنین منشی‌ای آموخته چگونه این هدف را دنبال کند و در راستای افزایش سودآوری مطب حرکت کند. 

ادراک عمومی از شلوغی مطب‌ها
عضو هیئت علمی جهاد دانشگاهی معتقد است: در فضای امروز که مطب‌های پزشکی به عنوان بنگاه‌های اقتصادی تحلیل می‌شوند، رفتار و ذهنیت مشتریان یا همان بیماران نیز تابع همان الگوهای رایج در دیگر عرصه‌های خدماتی شده است. 
هنگامی که فردی به یک مطب پزشکی مراجعه می‌کند و با فضایی خلوت روبه‌رو می‌شود، به‌طور ناخودآگاه این تصور در ذهن او شکل می‌گیرد که خدمات ارائه‌شده در آن مرکز، از کیفیت لازم برخوردار نیست.

 در مقابل، مشاهده یک مطب شلوغ و پر از بیمار، این قضاوت را در ذهن مخاطب تقویت می‌کند که خدمات درمانی آن پزشک، ارزشمند، باکیفیت و قابل اعتماد است.او همچنین اظهار می‌کند: این پدیده دقیقاً همان الگوی روانی‌ است که در مورد سایر بنگاه‌های اقتصادی خدمات‌محور نیز وجود دارد. 

همان‌گونه که مردم صف طولانی یک رستوران، سوپرمارکت، نانوایی یا آرایشگاه را نشانه‌ای از کیفیت خدمات آن مکان می‌دانند، در مورد مطب‌های پزشکی نیز همین برداشت اعمال می‌شود. این تصور جمعی موجب می‌شود افراد حتی حاضر باشند هزینه بیشتری پرداخت کنند تا از خدمات چنین مراکزی بهره‌مند شوند. در این میان، منشی مطب نیز به عنوان یکی از عناصر فعال در این بنگاه اقتصادی، این ذهنیت عمومی را درک کرده و عملکرد خود را با آن هماهنگ می‌کند. او با در نظر گرفتن همین الگوی قضاوت اجتماعی و روانی، تلاش می‌کند فضایی ایجاد کند که در راستای این شیوه ارزش‌گذاری و درک عمومی از کیفیت قرار گیرد؛ مسیری که نه‌فقط در راستای منافع اقتصادی مطب، بلکه مطابق با انتظارات نانوشته بیماران نیز تعریف می‌شود.

بخشی خاطرنشان می‌کند: در ادامه‌ روند تبدیل مطب‌های پزشکی به بنگاه‌های اقتصادی و در فضایی که حفظ ظاهر «پرمتقاضی» بودن، بخشی از اعتبار و ارزش خدمات تلقی می‌شود، ابزارهایی فراتر از شیوه‌های متعارف نوبت‌دهی نیز وارد میدان شده‌اند. 
یکی از این روش‌ها، نوبت‌دهی‌های غیررسمی و میانبری است که به‌صورت مستقیم یا غیرمستقیم و با دریافت مبالغ اضافی، به برخی بیماران پیشنهاد می‌شود. در واقع، تا زمانی که این اقدامات به شکل آشکار نارضایتی عمومی ایجاد نکند، به عنوان بخشی از سازوکار درونی این بنگاه اقتصادی پذیرفته شده است. 

در این فرایند، تنها منشی‌ها ایفای نقش نمی‌کنند بلکه برخی دستیاران پزشکان و حتی برخی جراحان نیز به‌طور مستقیم در این روند دخیل‌اند. 
این افراد با دریافت مبالغی بیشتر، اقدام به ارائه نوبت‌های ویژه خارج از صف‌های رسمی می‌کنند؛ نوبت‌هایی که گاه برای پزشکی که موعد معمول وقت‌دهی‌اش دو یا سه ماه بعد است، در عرض چند روز و حتی همان هفته فراهم می‌شود.
او اضافه می‌کند: این مدل از نوبت‌دهی به‌نوعی نقش واسطه‌گری را ایفا می‌کند که در آن خدمات درمانی زودتر از موعد، به‌مثابه کالایی کمیاب، با قیمت بالاتری به فروش می‌رسد.
 

این شیوه همچنین به‌طور ضمنی در تقویت این باور عمومی نقش دارد که پزشک مربوط از کیفیت بالای خدمات برخوردار است و همین تقاضای بالا، موجب شکل‌گیری چنین صف‌هایی شده است. از این منظر، بازار پنهانی در حاشیه نظام سلامت شکل گرفته که در آن، زمان و سرعت دریافت خدمت، کالایی ارزشمند تلقی می‌شود و قیمت‌گذاری خاص خود را دارد.

بخشی با تأکید براینکه در ساختار کنونی نظام سلامت، آن دسته از پزشکانی که آگاهانه یا ناخودآگاه با منطق و قواعد یک بنگاه اقتصادی عمل می‌کنند، در چارچوب ارزشی رایج میان پزشک و بیمار، جایگاه بالاتری پیدا می‌کنند، بیان می‌کند: در مقابل، پزشکانی که تمرکز خود را صرفاً بر کیفیت علمی و انسانی خدمات قرار می‌دهند، بدون در نظر گرفتن منافع اقتصادی و سازوکارهای بازاری، عموماً در رتبه‌های پایین‌تری از منظر این نظام ارزشی قرار می‌گیرند؛ نظامی که خود بیماران نیز در شکل‌گیری و تداوم آن نقش مؤثری ایفا می‌کنند. در این چرخه، بیماران نیز با رفتارها و قضاوت‌های خود، ارزش‌هایی را تقویت می‌کنند که الزاماً با کیفیت خدمات درمانی هم‌راستا نیست.
در نتیجه، ساختاری شکل می‌گیرد که در آن کیفیت خدمت، نه براساس تأثیر واقعی و تجربه بیمار، بلکه بر پایه شاخص‌هایی چون شلوغی مطب یا دشواری دسترسی به پزشک سنجیده می‌شود.

او راه برون‌رفت از این نظام ارزشی گنگ، ناکارآمد و حتی در مواردی آسیب‌زا را بازتعریف سازوکارهای سنجش و ارزیابی خدمات پزشکی می‌داند و می‌گوید: دیجیتال‌سازی فرایندهای بازخوردگیری و سنجش کیفیت، ازجمله راهکارهایی است که می‌تواند در این مسیر مؤثر واقع شود. به عنوان مثال، بهره‌گیری از سامانه‌های برخط برای نمره‌دهی به پزشکان براساس میزان رضایت بیماران، ثبت تجربه‌ها و بازخوردها و نیز ایجاد سکوهایی که نقش واسطه‌گر آگاه و بی‌طرف را ایفا می‌کنند، می‌تواند جایگزینی برای سنجش‌های سنتی و سطحی شود./ایسنا