زیرمیزی؛ محصول تعرفه‌گذاری غیرواقعی، عملکرد ضعیف بیمه‌ها و نظارت ناکارآمد نظام پزشکی

تیتر20 - 11 درصد پرونده‌ها در نظام پزشکی مربوط به دریافت غیرمجاز مبالغ یا به اصطلاح «زیرمیزی» از سوی پزشکان است. به گفته رئیس سازمان نظام پزشکی در مجموع 15 درصد جامعه پزشکی در حال گرفتن زیرمیزی و درگیر یک چرخه ناسالم هستند. رقم این آمار با توجه به اینکه برخی پزشکان سکه طلا دریافت می‌کنند تا ردی از تخلف آنها باقی نماند، می‌تواند متفاوت باشد.

رئیس سازمان نظام پزشکی در مصاحبه‌ای دلیل چنین تخلفی را منطقی نبودن تعرفه‌ها دانسته و راه چاره را امتناع از انتخاب پزشکانی دانسته که درخواست زیرمیزی و یا دریافت مبالغ غیرمجاز دارند! اما آیا امتناع از انتخاب این دسته از پزشکان می‌تواند مانع گسترده شدن پدیده زیرمیزی در نظام سلامت ایران شود؟ پدیده‌ای که دیگر یک تخلف فردی نیست!

توجیه رایجی که بارها تکرار شده، «غیرمنطقی بودن تعرفه‌ها» است؛ اما آیا پایین بودن تعرفه‌ها تنها علت است؟ یا ساختار ناقص بیمه‌ها، ضعف نظارت و رانت‌های نانوشته، چرخه‌ای از تخلف را در دل نظام پزشکی ایجاد کرده‌ است؟

بیمه‌هایی که از ایفای نقش حمایتی خود بازماندند

پدیده زیرمیزی، برخلاف روایت رسمی که آن را تنها به تعرفه‌های پایین منتسب می‌کند، یک مسأله چندلایه و ریشه‌دار است. برای فهم آن باید هم ساختار تعرفه‌گذاری را درنظر گرفت، هم جایگاه واقعی بیمه‌ها در نظام مالی سلامت را بررسی کرد و هم به رفتار و مسئولیت‌های نظام پزشکی توجه داشت.

دریافت مبالغ غیرمجاز زمانی به یک «تخلف ساختاری» تبدیل می‌شود که همه حلقه‌های نظام سلامت به شکلی نادرست در یک چرخه معیوب عمل کند؛ تعرفه‌هایی که واقعیت هزینه‌ها را پوشش نمی‌دهد؛ بیمه‌هایی که از ایفای نقش حمایتی خود بازمانده‌اند؛ و نظام پزشکی‌ای که به‌جای نظارت مؤثر، به توجیه‌گری و توصیه‌های کلی بسنده کرده است.

تعرفه‌های غیرمنطقی؛ روایت ناقص یک مشکل واقعی

سال‌هاست تعرفه خدمات پزشکی در ایران موضوع مناقشه است. بسیاری از پزشکان اعلام می‌کنند نرخ رسمی ارائه خدمت، چه در بخش درمان خصوصی و چه در بخش سرپایی، با هزینه واقعی مطب، تجهیزات، پرسنل و مالیات همخوانی ندارد. اگرچه این استدلال در بخشی از موارد قابل دفاع است، اما تبدیل زیرمیزی به روش کسب درآمد را نمی‌توان تنها به «پایین بودن تعرفه» محدود کرد.

تعرفه‌های پایین زمانی زمینه‌ساز تخلف می‌شوند که چارچوب‌های نظارتی کارآمد نباشد. در واقع پایین بودن تعرفه، یک هشدار است؛ اما رفتن به سمت تخلف، انتخاب آگاهانه‌ای است که بخشی از جامعه پزشکی انجام می‌دهد. پزشکانی که به جای مطالبه‌گری شفاف، مسیر غیرقانونی را برمی‌گزینند، در عمل اعتماد عمومی را تخریب و حرفه خود را با آسیب اخلاقی روبه‌رو می‌کنند. بنابراین «منطقی شدن تعرفه‌ها» به معنای پذیرفتن هر رقم مطالبه‌شده نیست، بلکه یعنی اصلاح ساختار محاسبه هزینه واقعی، همسوسازی تعرفه‌ها با قدرت خرید مردم و ایجاد نظام پرداختی که پزشک را به سمت قرارداد با بیمه‌ها سوق دهد نه دریافت نقدی خارج از چارچوب.

بیمه‌ها؛ غایبان بزرگ صحنه درمان و بازیگران اصلی شکل‌گیری زیرمیزی

یکی از عوامل اصلی گسترش زیرمیزی، عملکرد بیمه‌هاست. بیمه‌های پایه در سال‌های گذشته به‌جای ایفای نقش حمایتی، بیشتر درگیر کسری بودجه، تأخیر در پرداخت مطالبات و محدود کردن سبد تعهدات بوده‌اند. هنگامی که تعرفه رسمی پایین است اما بیمه‌ها نیز بخش عمده هزینه را پوشش نمی‌دهند، فشار مالی از دو سو بر بیمار تحمیل می‌شود. در این شرایط، پزشک دو انتخاب دارد: یا با تعرفه بیمه‌ای کار کند و در عمل بخش قابل‌توجهی از درآمدش را از دست بدهد، یا با پیشنهاد پرداخت نقدی خارج از تعرفه به بیمار، هزینه واقعی‌تری دریافت کند. بسیاری راه دوم را انتخاب کرده‌اند، زیرا بیمه‌ها نتوانسته‌اند با تأمین مالی پایدار و پرداخت به‌موقع، انگیزه همکاری را در جامعه پزشکی حفظ کنند.

از سوی دیگر، بیمه‌ها در سال‌های اخیر سیاست‌هایی اتخاذ کرده‌اند که به شکل ناخواسته پزشکان را از قرارداد رسمی دور می‌کند. تعیین سقف‌های سختگیرانه، تعرفه‌های پایین‌تر از قیمت تمام‌شده، و فرآیندهای اداری پیچیده و طولانی برای تسویه حساب، پزشکان را به سمت خروج از شمول بیمه‌ها سوق داده است. وقتی پزشک از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شود، در عمل راه دریافت زیرمیزی باز می‌شود؛ زیرا هیچ چارچوب رسمی پرداخت بین او و بیمار وجود ندارد.

بنابراین بیمه‌ها نه‌تنها در جلوگیری از زیرمیزی نقش مؤثر نداشته‌اند، بلکه با سیاست‌های نادرست، زمینه‌ساز گسترش آن هم شده‌اند.

از اخلاق حرفه‌ای تا بحران اعتماد اجتماعی

حرفه پزشکی بیش از هر چیز بر پایه اعتماد عمومی استوار است. تخلف‌هایی مانند دریافت زیرمیزی، سکه‌گیری و ارائه خدمات گزینشی به بیماران، این اعتماد را تضعیف می‌کند. وقتی بیمار احساس می‌کند که سلامت او در برابر مبلغی خارج از چارچوب قرار دارد، رابطه پزشک و بیمار از یک رابطه حرفه‌ای-انسانی به یک معامله مالی تبدیل می‌شود. نتیجه چنین روندی بی‌عدالتی در دسترسی به خدمات، گسترش فساد ساختاری و فرسایش سرمایه اجتماعی جامعه پزشکی است.

زیرمیزی در نظام سلامت ایران تنها محصول پایین بودن تعرفه‌ها نیست. این پدیده نتیجه هم‌نشینی سه عامل است: تعرفه‌گذاری غیرواقعی، عملکرد ضعیف بیمه‌ها و نظارت ناکارآمد نظام پزشکی. وقتی تعرفه واقعی نیست، بیمه‌ها توان پوشش هزینه‌ها را ندارند و نظارت حرفه‌ای نیز جدی گرفته نمی‌شود، تخلف به یک «هنجار پنهان» تبدیل می‌شود. اصلاح این چرخه نه با توصیه‌های کلی، بلکه با بازتعریف نقش بیمه‌ها، شفاف‌سازی فرآیندهای مالی، منطقی‌سازی واقعی تعرفه‌ها و برخورد قاطع با متخلفان ممکن است. سلامت جامعه نمی‌تواند گروگان شکاف‌های ساختاری باشد؛ و اگر نظام سلامت نتواند اعتماد مردم را حفظ کند، هیچ اصلاحی، حتی اصلاح تعرفه‌ای اثر پایدار نخواهد داشت.